从今年7月1日起，《南阳市职工基本医疗保险门诊共济保障实施细则》（以下简称《实施细则》）开始实施，南阳市职工医保实行门诊共济，一个自然年度内，门诊统筹最高支付限额，在职职工为1500元/人、退休人员为2000元/人。2022年门诊统筹年度最高支付限额减半。

　　《实施细则》明确，改革职工医保个人账户计入办法：职工医保个人账户计入比例和额度按照省政府文件要求设定，在职职工个人账户由个人缴纳的基本医疗保险费计入，计入标准为本人参保缴费基数的2%，退休人员个人账户由统筹基金按60元（南阳市2021年基本养老金月平均水平的2%左右）定额划入。

　　市职工医保个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。可用于支付配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗保险等的个人缴费。个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

　　同时，个人账户资金可以结转使用和继承。职工在办理医保关系转移时，个人账户结余资金可随同转移。出国定居、死亡、主动放弃参加职工基本医疗保险,参保人员或者继承人可以申请办理参保人员个人账户一次性支付。

　　南阳市医疗保障局相关负责人介绍，门诊统筹实行定点医疗机构协议管理，参保人员在非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊费用，统筹基金不予支付，由个人全额负担。门诊统筹起付标准按次设定，24小时内在同一医院多次就诊的只记一次起付标准。一级及以下基层定点医疗机构门诊统筹不设起付标准；二级及以上定点医疗机构门诊统筹按次设定起付标准，其中在二级定点医疗机构就医起付标准30元/次，在三级定点医疗机构就医起付标准50元/次。同时，门诊统筹支付限额单独计算，不与职工医保统筹基金年度最高支付限额累计。一个自然年度内，参保人员发生的起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由统筹基金按比例支付。其中，支付比例严格依据省政府文件要求，同时适当向退休人员倾斜。将三级定点医疗机构就医的支付比例为50%，二级定点医疗机构就医的支付比例为55%，一级及以下定点医疗机构就医的支付比例为60%。将退休人员的支付比例提高至高于在职职工10个百分点。

　　据了解，门诊统筹年度最高支付限额在一个参保年度使用，不结转下一年度。参保人员在职转退休的，次月起变更其个人账户计入办法、最高支付限额和报销比例。

　　参保人员在市域内定点医疗机构门诊就医购药，持社会保障卡或医保电子凭证直接结算，参保人员只需支付个人负担的费用，医保基金支付的费用由参保地医保经办机构与门诊统筹定点医疗机构定期结算。异地门急诊、异地安置退休人员、异地长期工作人员和异地长期居住人员（统称为“异地居住人员”），按规定办理异地就医备案手续后，应在居住地优先选择开通异地就医门诊统筹直接结算的定点医疗机构就医，未通过医保信息系统直接结算的，统筹基金不予支付。

　　据悉，参保人员若因下列情形发生门诊医疗费用，统筹基金不予支付。这些情形包括不符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用；虚开、多开、弄虚作假的医疗费用；伪造、变造门诊处方或门诊检查、检验报告单涉及的医疗费用；利用享受医疗保障待遇的机会非法获取利益或协助他人非法获益的；其他违反医疗保障规定的门诊费用。

　　（来源：河南日报南阳新闻）